S.C MONTREDON-BONNEVEINE   

FICHE D'INSCRIPTION LADIE'S KICK BOXING - Feuille n° 1 - SAISON 2024 - 2025

NOM                                             PRENOM                                                   

NE LE :                                                                                                             

ADRESSE                                                                                                          

TELEPHONE : Fixe:                                     Portable:                                     

ADRESSE ELECTRONIQUE:                                         @                             

DATE D'ENTREE AU CLUB :                                                                          

Je déclare donner mon adhésion au S.C MONTREDON BONNEVEINE et m'engage à respecter les statuts et règlements et à signaler tout changement survenu dans l'ordre des renseignements ci-dessus .

Signature de l'adhérent :

______________________________________________________________________________________________

AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURES

Je soussigné :_________________________Domicilié à :_______________________________

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Père , mère , répondant de l'adhérente : ______________________________________________

Déclare lui donner mon autorisation pour la pratique du Full Contact féminin au sein du S.C MONTREDON-BONNEVEINE

Fait à Marseille , le : _____________________ SIGNATURE :

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PENSEZ A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN LE CERTIFICAT MEDICAL SITUE

SUR LA FEUILLE N° 2(cliquez)