FICHE D'INSCRIPTION LADIE'S KICK BOXING - Feuille n° 2 -SAISON 2018-2019

Le Certificat médical ci-dessous doit comporter la mention écrite par le médecin : " APTE A LA PRATIQUE DU FULL CONTACT " .

Je soussigné (e) ,

NOM : ....................................................PRENOM :......................................................

DOCTEUR EN MEDECINE , CERTIFIE que :

NOM :......................................................PRENOM : .....................................................

Ne présente aucune contre-indication à la pratique du : FULL-CONTACT

Observations éventuelles : .........................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Délivré à .............................................le ..................................................

CACHET DU MEDECIN

INDIQUANT NOM ET ADRESSE :

SIGNATURE :