S.C MONTREDON-BONNEVEINE   

FICHE D'INSCRIPTION BOXE - Feuille n° 1 - SAISON 2018 - 2019

NOM                                             PRENOM                                                   

NE LE :                                                                                                             

ADRESSE                                                                                                          

TELEPHONE : Fixe:                                     Portable:                                     

ADRESSE ELECTRONIQUE:                                                  @                                     ( En majuscules SVP )

DATE D'ENTREE AU CLUB :                                                                          

Je déclare donner mon adhésion au S.C MONTREDON BONNEVEINE et m'engage à respecter les statuts et règlements et à signaler tout changement survenu dans l'ordre des renseignements ci-dessus .

Signature de l'adhérent :

______________________________________________________________________________________________

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné :_________________________Domicilié à :_______________________________

___________________________________________________________________________

Père , mère , répondant de l'adhérent : ______________________________________________

Déclare lui donner mon autorisation pour la pratique de la Boxe Française , du Full Contact , du Kick Boxing ou du Chauss'fight au sein du S.C MONTREDON-BONNEVEINE

Fait à Marseille , le : _____________________ SIGNATURE :

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PENSEZ A FAIRE REMPLIR PAR LE MEDECIN LE CERTIFICAT MEDICAL SITUE

SUR LA FEUILLE N° 2(cliquez)