FICHE D'INSCRIPTION BOXE - Feuille n° 2 -SAISON 2024 - 2025

Le Certificat médical ci-dessous doit comporter la mention écrite par le médecin : " APTE A LA PRATIQUE DU FULL CONTACT , DU KICK BOXING " suivant la licence choisie par le pratiquant.

POUR LES COMPETITEURS , faire mentionner par le médecin : " APTE A LA COMPETITION DANS LA DISCIPLINE CHOISIE " .

Les compétiteurs doivent fournir également : * un certificat de fond de l'oeil * un électrocardiogramme * un certificat médical du médecin du sport * une photographie d'identité récente.

Je soussigné (e) ,

NOM : ....................................................PRENOM :......................................................

DOCTEUR EN MEDECINE , CERTIFIE que :

NOM :......................................................PRENOM : .....................................................

Ne présente aucune contre-indication à la pratique du :

FULL-CONTACT     /    KICK BOXING   

Observations éventuelles : .........................................................................

................................................................................................................

................................................................................................................

Délivré à .............................................le ..................................................

CACHET DU MEDECIN

INDIQUANT NOM ET ADRESSE :

SIGNATURE :