S.C MONTREDON-BONNEVEINE

VOVINAM VIET VO DAO

FICHE D'INSCRIPTION - SAISON 2011 - 2012

NOM                                             PRENOM                                                     

NE LE :                                                                                                              

ADRESSE                                                                                                          

TELEPHONE : Fixe:                                     Portable:                                       

ADRESSE ELECTRONIQUE :                                                    @                                     

DATE D'ENTREE AU CLUB :                                                                           

Je déclare donner mon adhésion au S.C MONTREDON BONNEVEINE et m'engage à respecter les statuts et règlements et à signaler tout changement survenu dans l'ordre des renseignements ci-dessus .

Signature de l'adhérent :

______________________________________________________________________________________________

AUTORISATION PARENTALE

Je soussigné :_________________________Domicilié à :_______________________________

___________________________________________________________________________

Père , mère , répondant de l'adhérent : ______________________________________________

Déclare lui donner mon autorisation pour la pratique du VOVINAM VIET VO DAO au sein du S.C MONTREDON-BONNEVEINE .

Fait à Marseille , le : _____________________ SIGNATURE :