S.C MONTREDON-BONNEVEINE - LES EPAULES MARSEILLAISES
CANNE DE COMBAT
FICHE D'INSCRIPTION - SAISON 2017 - 2018
NOM PRENOM
NE LE :
ADRESSE
TELEPHONE : Fixe: Portable:
ADRESSE ELECTRONIQUE : @
DATE D'ENTREE AU CLUB :
Je déclare donner mon adhésion aux " EPAULES MARSEILLAISES " et m'engage à respecter les statuts et règlements et à signaler tout changement survenu dans l'ordre des renseignements ci-dessus .
Signature de l'adhérent :
______________________________________________________________________________________________
AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné :_________________________Domicilié à :_______________________________
___________________________________________________________________________
Père , mère , répondant de l'adhérent : ______________________________________________
Déclare lui donner mon autorisation pour la pratique de la CANNE DE COMBAT au sein des " EPAULES MARSEILLAISES ".
Fait à Marseille , le : _____________________ SIGNATURE :